監委葉大華、王幼玲、張菊芳調查指出，衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案的委託出養措施進行法規的檢討修正。新北市府未落實社安網脆弱家庭整合性服務，督導體系輕忽紀錄的落實。北市府居家托育服務訪視輔導不彰及居托人員輔導管理流於形式，造成本案於社會安全網漏接。
報告也寫到，兒盟社工於2023年9月25日訪視剴剴拍攝之照片，剴剴額頭已有明顯大塊瘀傷，然而次日台北市文山區居托中心進行新收托訪視，訪視紀錄卻無相關記載。另外報告也提到，兒盟社工自2023年9月1日後訪視3次就未再訪視，甚至針對剴剴相關異狀，未懷疑保母說詞，僅認為是剴剴適應不佳所致，顯見欠缺對剴剴的兒童最佳利益評估及兒虐辨識的專業敏感度。
另查，衛福部於本案發生後，實際查核兒盟才發現其服務程序及機制上出現7項缺失，凸顯兒盟從保母管理至社工訓練、督導機制皆非妥善。衛福部於收出養媒合服務監督顯有不周，怠於就脆弱家庭出養個案兒少的委託出養措施進行法規的檢討修正，造成本案於社會安全網的漏接，核有怠失。再者，剴剴於2023年1月的個案紀錄，直到2024年2月才有審核紀錄，尤其剴剴面臨身分、照顧環境的重大轉換，新北市府於督導期間卻未能確實審核檢視紀錄，顯見相關督導體系輕忽紀錄的落實以發揮督導作用。
3位監委指出，本案剴剴在兒盟收出養服務、新北市府脆弱家庭服務、北市府居家托育服務三個體系服務下，仍受虐致死，即是未能落實社安網「一主責、多協力」精神，終致無法預防暴力之寫照。